FISIOPATOLOGIA Y MANIFESTACIONES CLINICAS
Esta situación va a conllevar un déficit importante de insulina que va a afectar a:
- Metabolismo de hidratos de carbono (hiperglucemia mayor de 300, glucosuria, poliuria osmótica, DSH, alteraciones hidroelectroliticas, polidipsia, polifagia…)
- Metabolismo de lípidos( lipólisis, liberación de ácidos grasos a la circulación que llegan al hígado y se transforma en cuerpos cetónicos que son utilizados como energía por el cerebro)
La liberación de cuerpos cetónicos conlleva síntomas como olor a manzana del aliento, anorexia, nauseas, vómitos y dolor abdominal.
Las cetonas al tener carácter ácido, su acumulo genera acidosis metabólica, responsable de síntomas como la respiración de Kuss-Maul (respiración de alta frecuencia y profunda para intentar compensar la acidosis metabólica con una alcalosis respiratoria).
En la diabetes mellitus II no existe cetoacidosis diabética porque existe la mínima secreción de insulina para que no halla lipólisis y cetogénesis.
Complicaciones:
- Edema cerebral: sospechar cuando el nivel de conciencia se deteriora.
- Arritmias: debido a alteraciones electrolíticas y acidosis.
- Shock: secundario a hipovolemia severa, infección o disfunción cardíaca.Si no se corrige la fluidoterapia, hay que monitorizar con catéter en arteria pulmonar
- Hipoglucemia
- IAM, ACV o isquemia periférica por trombosis arterial
- Acidosis láctica
VALORACION INICIAL ANTE UNA CETOACIDOSIS
Factores desencadenantes:
- DMI debutante
- Dosis de insulina omitida o baja
- Estrés
- Infección
- Traumatismo
- Ictus
- Cirugía
- Fármacos( corticoides
- Hipertiroidismo
- Dieta inadecuada
Síntomas que tenemos que valorar en una cetoacidosis diabética
- Hiperglucemia
- Deshidratación
- Perdida de peso
- Cambios en el nivel de conciencia
- Posibles arritmias
- Astenia
- Sed, poliuria, polifagia y polifagia
- Nausea y vómitos
- Dolor abdominal difuso( alteraciones hidroeléctrica)
Signos que presenta el paciente a su llegada a urgencias:
- Hiperventila
- Aliento a manzana
- Piel caliente y seca
- Deshidratación
Exploración física que se le realizará a estos pacientes:
- Evidencias de deshidratación( taquicardia, hipotensión, sequedad de mucosas y pobre turgencias de piel)
- Disminución del nivel de conciencia
- Respiración Kuss- Maul
- Aliento a manzana
- Lipemia retinales
- Factores precipitantes( infección, neumonía y pielonefritis)
- Hipersensibilidad abdominal
PRUEBAS DIAGNOSTICAS QUE SE LES REALIZA
- Glucemias mayores de 300 mg/dl
- Gasometría arterial y venosa donde se vera un PH menos de 7,3 y una presión de CO2 menos de 40mmHg
- Cetonuria y cetonuria
- Hiponatremia e hipotasemia
- Bicarbonato menor de 15 meq/L
- Hemograma completo y análisis de orina para valorar posibles infecciones
- Como consecuencia de la DSH, aumenta los niveles plasmáticos de cretinina, urea , hemoglobina y hematocrito.
- ECK: para descartar posibles cardiopatía isquémica como factor contribuyente
- Rx de tórax para descartar infección pulmonar. Si se hace en las primeras 24 horas puede dar negativo por el estado de deshidratación que esta, repetir 24 horas después por si se sospecha
MEDIDAD GENERALES ANTE UN PACIENTE CON CETOACIDOSIS DIABETICA
- Hay que valorar la vía aérea, la ventilación, la circulación y la discapacidad de estos pacientes
- Siempre tienen que esta en dieta absoluta
- Tienen que tener una sonda vesical debido a que es tal la alteración electrolítica que no orinan
- Sonda nasográstica si vómitos o dilatación gástrica persistente
- Constantes habituales
- Oxigenoterapia
- Glucosuria, glucemias y cetonuria cada hora hasta glucemias menos de 300mg/dl
TRATAMIENTO
Fluidoterapia: el déficit habitual es de 6 a 8 litros:
- Administrar SF 0,9 % hasta normalización.En pacientes con severa hipernatremia se puede utilizar SS 0,45%. Monitorización
- El rango de reposición de líquidos varía con la edad y presencia de cardiopatía o nefropatía. La pauta habitual de líquidos es de 500 ml SF 0,9% en la primera hora: 300 a 500 ml/ h durante las doce siguientes. Continuar la perfusión a 200-300 ml/h de SS 0,45% hasta que la glucemia sea menor de de 300 ml/dl: posteriormente cambiar a SG 5% para prevenir hipoglucemias.
Insulina: administrar un bolo inicial de 0,15- 0,2 U/kg de insulina IV regular seguido de una perfusión de 0,1 U/ kg/ h
Monitorizar glucemias horarias durante las 2 primeras horas y luego cada 2-4 horas.
El objetivo es reducir la glucemia a un ritmo de 80mg/ dl / h, si no baja a este ritmo, hay que doblar la perfusión.
Cuando la cifra está en 250mg/dl, reducir la perfusión de insulina a 1-2 U/ h y continuar hasta que le paciente tenga una buena respiración de líquidos, el HCO3 sea casi normal y los cuerpos cetónicos estén eliminados
Aproximadamente 30- 60 minutos antes de quitar la perfusión de insulina, administrar una dosis de insulina subcutánea regular debido a la vida corta de la insulina IV
Cuando el paciente pueda comer de por si mismo, administrar 10- 15 NPH por a mañana e insulina regular antes de cada comida y al acostarse.
Reposición de electrolíticos
- Potasio: la pérdida total de potasio puede ser de 300 a 500 meq debido al tratamiento con insulina. Esta bajada de potasio puede conllevar a arritmias que debe vigilarse mediante ECG
En pacientes con función renal normal, se puede iniciar la reposición de potasio añadiendo de 20- 40 meq KCL a cada litro de suero si los niveles de K séricos son de 4- 5 meq/l o mas si son menos de 4 meq/ l
- Fosfato: si PO4 sérico menor de 1,5 meq, dar 2,5 mg/ kg IV de fosfato
elemental en 6 horas. Cuidado con la administración rápida porque puede producir hipocalcemia, por lo que hay que valorar la calcemia antes de administrar fosfato
- Magnesio:solo indicado en hipomagnesia
- Tratamiento con bicarbonato: solo está indicado si el PH arterial es menor de 7. En estos pacientes hay que administrar 44-88 meq CO3 HNa a 1 litro de SS 0,45 % cada 2- 4 horas hasta que el PH aumente por encima de 7
INFORMACION CLARA AL PACIENTE EN CADA MOMENTO APOYO A LA FAMILIA ANTE LA ANGUSTIA QUE CAUSA EL INGRESO DE SU FAMILIAR.
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